前段時間鬧得沸沸揚揚的“假疫苗”事件終于塵埃落定。筆者所在的城市使用的那一批狂犬疫苗不幸正是這批“假疫苗”。注射過那批疫苗的人很多都重新注射。但是還有很多人甚至是醫務工作者并不明白或者了解狂犬病疫苗該什么時候注射，該怎么注射。
狂犬病在全球廣泛分布，除南極洲外，所有大陸均有人間狂犬病報告。進入21世紀后，狂犬病仍然是重要的公共衛生威脅，全球每年約有60000人死于狂犬病，是致死人數最多的動物源性傳染病。
目前，99%的人間狂犬病發生在發展中國家，主要分布在亞洲、非洲和拉丁美洲及加勒比海地區。亞洲的狂犬病病例數居全球首位，估計年死亡人數達30000人。印度為當前狂犬病疫情最嚴重的國家，據估計年狂犬病發病數為20000-30000例，發病率為2/10萬。中國人間狂犬病發病僅次于印度，2007年疫情高峰時，年報告病例數達3300例。2004-2014年，狂犬病死亡人數一直高居我國傳染病死亡數的前3位。
狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種動物源性傳染病?？袢〔《局饕ㄟ^破損的皮膚或粘膜侵入人體，臨床大多表現為特異性恐風、恐水、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。近年來，其報告死亡數一直位居我國法定報告傳染病前列，給人民群眾生命健康帶來嚴重威脅。
大多數人間狂犬病病例是由于被患狂犬病的動物咬傷所致，少數是由于被抓撓或傷口、粘膜被污染所致，因移植狂犬病患者捐贈的器官或組織發病也偶有報道，但病毒不能侵入沒有損傷的皮膚。
咬傷發生時，傷口暴露于狂犬病毒，病毒通過軟組織破損處侵入人體，在人體內潛伏于神經系統，潛伏期短則數天，長則數年，一旦發病，死亡率近乎100%。
人間狂犬病潛伏期從5天至數年（通常2-3個月，極少超過1年），潛伏期長短與病毒的毒力、侵入部位的神經分布等因素相關。
按照暴露性質和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級I級暴露：符合以下情況之一者：
（1）接觸或喂養動物；
（2）完好的皮膚被舔；
（3）完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。
II級暴露：符合以下情況之一者：
（1）***的皮膚被輕咬；
（2）無出血的輕微抓傷或擦傷。
首先用肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損；當肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損（此法僅適于致傷當時測試使用）。
III級暴露：符合以下情況之一者：
（1）單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷（“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現為肉眼可見出血或皮下組織）；
（2）破損皮膚被舔舐（應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微小皮膚破損）；
（3）粘膜被動物唾液污染（如被舔舐）；
（4）暴露于蝙蝠（當人與蝙蝠之間發生接觸時應考慮進行暴露后預防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或粘膜的暴露）。
狂犬病暴露后免疫預防處置暴露于嚙齒類動物、家兔或野兔時通常無需接受狂犬病暴露后免疫預防。但美國CDC沒有明確指引說明是否注射疫苗，建議根據情況評估。美國CDC明確指出：家禽、蛇、蜥蜴、魚類、昆蟲等非哺乳類動物不會攜帶狂犬病毒。如果是野生動物咬傷，包括雪貂、土狼、臭鼬、狐貍、浣熊等動物或其他任何食肉動物，以及行為怪異的或沒有疫苗注射歷史的寵物咬傷，建議都進行疫苗注射。發生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷屬于III級暴露。（WHO推薦：由于頭、面、頸、手和外生殖器部位神經豐富，建議這些部位的暴露屬于III級暴露）。暴露于蝙蝠屬于III級暴露。在暴露后，要進行暴露級別的判定，并根據相應的級別進行處置：①判定為I級暴露者，無需進行處置；
②判定為II級暴露者，應立即處理傷口，并按相關規定進行狂犬病疫苗接種；
③判定為III級暴露者，應立即處理傷口，并按照相關規定使用狂犬病被動免疫制劑，并接種狂犬病疫苗。
傷口要立即用堿性肥皂水流動沖洗15分鐘以上，然后進行消毒，傷口小的可進行包扎，較大的傷口一般不一期縫合。II級暴露要進行狂犬疫苗的注射。III級暴露除了進行狂犬疫苗的注射外，還要注射被動免疫制劑免疫球蛋白以及破傷風。
但是抗狂犬病血清/免疫球蛋白屬于公民自費、自愿接種，不強制，注射需簽署同意書。這種藥物價格較高，是按照每公斤體重20UI局部封閉注射，且注射部位較為疼痛。因此需對患者進行說明。值得一提的是，如果傷口較大，或者確認動物是狂犬病發病，則一定強烈要求患者注射，若患者仍拒絕，則需簽署拒絕同意書。
狂犬疫苗的免疫程序有2種：5針劑免疫程序、2-1-1免疫程序。要根據藥品說明書建議進行。有的狂犬疫苗說明書上指出只能用5針免疫程序。
5針免疫程序的注射日期是暴露后的：0天，3天，7天，14天及28天。原則上要嚴格按照日期來注射，絕對禁止提前注射。前2針必須按照日期來注射。第3針可以推遲1-2天，第4針可推遲2-3天，第5針可推遲3-5天。
2-1-1程序是指暴露的0天注射2針，7天注射1針，21天注射1針。若按免疫程序注射完狂犬疫苗后，半年之內再次暴露不需注射狂犬疫苗，6個月至1年需按時間加強2針，1年至3年加強3針，超過3年重新注射。再次暴露的因體內存在免疫機制，再次注射疫苗后能迅速產生抗體，因此不需注射被動免疫制劑。
參考文獻：
中國疾病預防中心,《狂犬病預防控制技術指南（2016版）》,2016.1.29；
《人咬人，狂犬病疫苗打不打》；
《別寵物咬傷抓傷，狂犬病疫苗該如何接種？》
